Famille Besner d'origine française

ASSOCIATION DES FAMILLES BESNER INC

INSCRIPTION d'un NOUVEAU MEMBRE

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Nom de famille Prénom

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date de naissance endroit

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prénom du père nom de la mère avant mariage

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occupation de ce nouveau membre

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Adresse postale familiale ville Province code postal

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Adresse postale d'affaires s'il y a lieu ville Province code postal

téléphone privé ______________ téléphone d'affaires ______________

télécopieur ___________________courrier électronique________________________

Cotisation : 25 $ Can

Rédigez et adressez votre chèque à

Association des familles Besner

3047, rue Rolland

Sainte-Adèle, Qc

J8B 1C9

Tout membre de l'Association des Familles Besner Inc, consent à ce que cette Association utilise pour ses fins les renseignements personnels qu'il lui fournit, à moins qu'il en avise du contraire et par écrit les responsables.

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